临湘市人民政府

关于印发《临湘市城乡特困居民医疗救助实施细则》的

通      知

临政发〔2011〕17号

LXDR—2011­—00009

 

各乡镇人民政府、街道办事处，市直各单位：

现将《临湘市城乡特困居民医疗救助实施细则》印发给你们，请认真遵照执行。

 

二Ｏ一一年九月八日

 

临湘市城乡特困居民医疗救助实施细则

 

第一章 总则

第一条  为全面推进我市城乡医疗救助制度建设，规范医疗救助办事程序，保障我市医疗救助工作的健康发展，根据《临湘市城乡特困居民医疗救助实施办法》（以下简称《实施办法》），特制定本实施细则。

第二条  按照“政府主导，社会参与，突出重点，分类救助，整合协调，共同推进”的原则，量力而行，尽力而为。在做好各项医疗保险相衔接的基础上，全面创新我市的医疗救助机制，建立以“资助参合参保、门诊医疗、住院医疗、临时医疗、慈善医疗”五位一体的医疗救助制度，实现“人人享有健康权”的目标。

第三条  市社会救助管理局（以下简称“市医疗救助管理机构”）作为医疗救助工作的管理机构，可根据国家有关法律、政策、《实施办法》及本细则对我市医疗救助具体实施工作进行监督检查。

第二章 工作机构

第四条  市医疗救助管理机构为全市城乡医疗救助审批管理机关；乡镇（街道办事处）民政办负责本地医疗救助初审和部分救助工作；村（居）委会受医疗救助管理机构的委托，负责协助做好辖区医疗救助工作。

一、市医疗救助管理机构的工作职责

（一）认真贯彻、落实上级有关城乡医疗救助工作的方针、政策、法律法规。

（二）制定医疗救助工作规划。

（三）制定医疗救助各项工作制度。

（四）负责医疗救助工作情况的统计、分析，及时做好上传下达工作。

（五）负责指导乡镇（街道办事处）等基层单位开展医疗救助工作。

（六）编制医疗救助基金预算，负责基金的管理、分配使用及发放。

（七）负责医疗救助的审核、审批，及时对救助对象实施救助。

（八）负责部门之间有关医疗救助工作的综合协调、为政府决策当好参谋。

二、乡镇（街道办事处）民政办的主要职责

（一）负责上级医疗救助工作规划在本乡镇（街道办事处）的落实。

（二）负责本乡镇（街道办事处）医疗救助对象资格的审查和上报，做好部分“应急性”医疗救助工作。

（三）负责部分医疗救助资金的发放。

（四）负责本乡镇（街道办事处）报表统计、数据上报、信息录入和档案管理。

（五）指导村（居）委会开展医疗救助工作，负责本辖区定点医疗救助服务机构的协调。

（六）上级交办的其他相关工作。

三、村（居）委会的主要职责

（一）根据医疗救助管理机构的委托协助做好救助对象的评议、审查、上报工作。

（二）协助做好资助参合参保的有关工作。

（三）协助做好本辖区内门诊医疗救助点的管理。

（四）向上反映本辖区居民医疗救助情况。

（五）向本辖区居民宣传医疗救助政策。

（六）上级委托的其他工作。

第五条  市卫生局、市人力资源和社会保障局是农村医疗救助对象参合及其医疗补偿，或城市医疗救助对象参保及其医疗补偿的行政管理机构，应在各自的职责范围内，积极配合做好城乡特困居民的医疗救助工作。

第三章 医疗救助服务机构

第六条  定点医疗救助服务机构须持有医疗机构执业许可证并由医疗机构提出申请，经市民政局、市财政局、市卫生局、市人力资源和社会保障局审查合格并由市民政局授牌，方可作为医疗救助定点服务机构。

第七条  定点医疗救助服务机构要按照我市医疗救助服务机构基本标准和卫生行政部门规定的统一标准进行规范化建设，按照市医疗救助管理机构制定的规章制度和工作职责开展医疗救助工作。

第八条  医疗救助服务机构应建立统一结算平台，按照法律、政策及上级规定制订面向救助对象的减免优惠标准、优惠措施并予以公示，接受社会监督。

第九条  社区医疗救助服务机构应承担本辖区内的社会救助对象每年不少于2次义诊活动，建立救助对象个人健康档案。

第十条  定点医疗服务机构应加强医德医风教育，加强对救助对象就医、用药的管理，帮助救助对象合理检查、用药，节约成本，合理使用救助资源。

第十一条  定点医疗服务机构应在实施医疗救助过程中，建立针对救助对象就医、用药明细台帐，与民政部门建立定期审核结算机制。

第十二条  医疗救助服务机构针对困难对象的基本就医、用药应符合国家关于医保政策管理的规定。市民政局会同市财政局、市卫生局、市人力资源和社会保障局定期和不定期对定点医疗机构进行检查和监督。

第四章 医疗救助的对象

第十三条  城乡医疗救助实行属地管理，凡持有我市城乡居民户口的下列人员可作为医疗救助的对象：

（一）城市居民最低生活保障对象；

（二）农村居民最低生活保障对象；

（三）农村五保对象；

（四）百岁老人。

第十四条  如出现重大流行性疾病等公共医疗突发事件，需民政部门给予医疗救助的，按法律、法规及上级有关政策给予应急医疗救助。

第五章 医疗救助的内容、标准及程序

第十五条  建立资助参合参保、门诊医疗救助、住院医疗救助、临时医疗救助和慈善医疗援助的“五位一体”医疗救助机制，根据救助对象的不同情况给予不同形式的救助。

第十六条  资助参合参保

一、资助参加新型农村合作医疗

（一）资助农村五保对象、农村低保中特别困难的对象参加新型农村合作医疗。

（二）资助标准为：按当年农村参合标准，农村五保对象全额资助，农村低保对象酌情予以分类资助。

（三）办理程序是：按市合管办规定，在年度参合时间内，由乡镇（街道办事处）民政办根据市民政局审批核定的对象名单，与乡镇（街道办事处）合管站衔接，统一办理本辖区资助参合对象的参合手续，并发放《临湘市新型农村合作医疗证》。

（四）市医疗救助管理机构根据乡镇（街道办事处）民政办提供的参合凭据、名单，将资助资金通过市民政局拨到市合管办指定的新型农村合作医疗基金财政专户。

（五）受助对象按新型农村合作医疗有关规定，与其他农村参合对象同等享受新农合医疗补偿待遇。

二、资助参加城市居民基本医疗保险

（一）资助对象：按照《临湘城镇居民基本医疗保险办法》规定的城市低保对象。

（二）属于资助范围的对象其个人缴费部分由医疗救助基金按当年规定的标准，分类资助其参保。

（三）办理程序：城市低保对象按照市医保中心规定，在办理时段里，向其户口所在地相应机构（乡镇、街道办事处或社区），出示有效《城市低保金领取证》，如属于资助对象，缴费时按民政部门核定的标准减免，并进行相关登记。

（四）年度参保工作完成后，以乡镇（街道办事处）或社区为单位进行统计，将资助参保对象名单及参保凭证送市医疗救助管理机构，经审核后，将所有资助对象的资助资金通过民政局拨付到城镇居民医疗统筹基金财政专户，资助资金在医疗救助基金中列支。

（五）受助对象按临湘市城镇居民基本医疗保险有关规定与其他城镇居民基本医疗保险参保对象同等享受城镇居民医保医疗补偿待遇。

三、资助参合参保的标准，可以根据国家有关政策及医疗救助实际运行情况，按年度进行调整。

第十七条  门诊医疗救助

一、救助对象及标准

门诊医疗救助对象是指城乡A类低保户和农村五保户。

（一）城乡低保A类对象，年人均一次性救助50元；

（二）集中供养五保对象，年人均一次性救助150元；

（三）分散供养五保对象，年人均一次性救助100元；

二、办理程序

（一）对于慢性病和院外治疗的重病患者申请门诊医疗救助时，原则上由本人提出申请，经村(居)委会核实，向乡镇(街道办事处)民政办申报，乡镇(街道办事处)民政办复核(整理材料)，向市医疗救助管理机构申报，并由市医疗救助管理机构审批。

申请材料包括：对象本人申请报告、《特种病门诊救助申请表》、医院诊断资料、本人身份证、户口本、《低保证》等。

（二）其他一次性门诊救助的对象，在每年第四季度拨付给救助对象。

（三）救助对象每年只能享受其中一种门诊救助，不得重复享受；享受了住院医疗救助的对象，原则上不再重复享受特殊慢性病门诊救助和特大疾病定额门诊救助。

第十八条  住院医院救助

一、住院医疗救助对象是指城市低保户、农村低保户和农村五保户。救助情形分为两种：一是救助对象在患病后，经诊断需要在本市定点医院住院治疗的；二是持有本市定点医疗机构出具的转诊证明，转院到本市以外医疗机构住院治疗的。

二、城乡医疗救助对象的住院救助是在其获得新农合补助（城镇对象在获得职工医保或居民基本医保）、医疗机构费用减免及其它政策性补助后，对其个人可报费用的自负部分进行的救助。

三、患者在入院或出院时，须向医院提供本人持有的《五保证》、《低保证》、农合卡或医保证及身份证等有效证卡。同时，还应出示民政部门开具的《住院救助认可书》。

四、符合救助条件的医疗对象在出院结算时，同时办理住院救助兑付手续。

五、住院救助，按不同级别的医院，不同的费用段设置不同的救助比例进行救助。

1、农村五保对象在市、乡定点医院住院，基本医疗费用按100%减免。

2、城乡低保对象在乡镇定点医院住院，自负费用在3000元以下的，救助比例为25%；3000元至5000元的，救助比例为20%；5000元以上的，救助比例为15%。

3、城乡低保对象在乡镇定点医院住院，单次救助金额最高不超过1000元；在本市级定点医院住院单次救助金额不超过1500元。

4、城乡低保对象年度住院救助总额不得超过3000元。

5、本市以外医院住院，需要住院医疗救助对象，自负费用3000元及以下的，救助比例为15%；自负费用在3000元以上的，救助比例为10%。单次救助金额最高不超过2000元，年度救助总额不超过3500元。

六、定点医疗机构所发生的住院医疗救助费用由经办人员定期与市医疗救助管理机构审核结算。

七、定点医疗机构向市医疗救助管理机构申报结算已救助的费用时，应提供下列材料：

（一）《住院医疗救助认可书》、住院费用清单、住院结算单据、医保或新农合住院费用补偿详单（提供合管办或医保中心的复印件并加盖公章）。

（二）住院救助费用结算单（有住院病人本人签字和医险盖章）。

（三）定点医疗机构向市医疗救助管理机构提供住院病人住院医疗救助的规定材料必须齐全、真实，否则不予认定。

八、定点医疗机构定期向市医疗救助管理机构报送上月和本年度在本医疗机构所发生的住院救助费用的月报和年报表。

九、定点医疗机构每季度要在本单位张榜公布上季度在本单位发生的住院医疗救助情况，包括：姓名、年龄、性别、家庭住址、所患疾病、住院费用、救助金额等。

十、在基本医保和新农合基本医疗目录和诊疗项目之外发生的医疗费用不列入住院救助计算范围。

十一、救助对象在市外医疗机构住院，出院后三个月内须持身份证、户口簿、低保证、五保证、疾病诊断证明、住院发票复印件、医保或新农合补偿凭证到市医疗救助管理机构申报住院救助，经市医疗救助管理机构审批，将救助金直接发放到救助对象。

第十九条  临时医疗救助

一、临时医疗救助是指对因大病住院治疗，自负部分费用较大的城乡困难家庭；或虽经住院医疗救助，但高额费用造成家庭基本生活特别困难的对象提供的临时性医疗救助。

二、临时医疗救助由市医疗救助管理机构负责实施。乡镇（街道办事处）民政办负责为救助对象办理申报手续。

三、申请临时医疗救助的条件是：

（一）恶性肿瘤（含白血病）、尿毒症、大型外科手术自负费用在2万元以上的特困对象。

（二）虽经住院救助，但自负费用在1万元以上的医疗救助对象。

四、申请临时医疗救助须由本人出具村（居）委会、乡镇（街道办事处）签具意见的报告，疾病诊断书及有关医疗资料复印件，户口簿、身份证复印件，填写临时医疗救助申请表。

第二十条  慈善医疗援助

一、慈善医疗援助是医疗救助的补充，由市慈善总会从年度慈善募集资金中安排部分资金用于慈善医疗援助。

二、慈善医疗援助与其他医疗救助方式有机衔接，其援助办法另行制定。

第六章 资金的筹措及监管

第二十一条  城乡医疗救助资金来源包括上级拨款、本级预算配套资金、福利彩票资金和慈善资金。

第二十二条  城乡医疗救助资金属各级财政拨款，应建立医疗救助基金，纳入专户，并实行专项调拨、专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用该专项资金。医疗救助金年内结余可结转下年度使用，但不得改变用途。

第二十三条  合理规划、科学使用好医疗救助基金，参照上年度医疗救助资金总额，合理划分各专项医疗救助资金的比例。

第二十四条  市民政部门会同市财政部门按照医疗救助工作的实际需要和财力，编制医疗救助资金年度收支计划，报政府批准后执行。

第二十五条  救助资金必须严格按照程序操作，市民政、财政、审计、监察、卫生、劳动和社会保障部门要按照资金管理的有关规定，切实加强对医疗救助资金的管理。其中，财政、审计、监察部门应对城乡医疗救助金实施财务监督和审计，发现问题及时纠正，确保资金合理使用。

第七章 附则

第二十六条  本《实施细则》由市民政局负责解释。

第二十七条  本细则自公布之日起施行。