“我要办理工伤认定”

“一次办”服务规程

临湘市行政审批服务局

2019年6月

申  明

一、请认真阅读本服务规程。

二、对照材料清单准备相应材料，确保材料齐全、填写完整、真实、有效，且符合法定要求。

三、本服务规程旨在帮助您迅速了解我要办理工伤认定的有关审批服务信息，实施清单的全部内容您可通过以下渠道获取详细信息：

http://www.linxiang.gov.cn/24733/24759/56797/index.htm

我要办理“工伤认定”

“一次办”服务规程

一、事项名称

“工伤认定办理”

二、服务对象

临湘市境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织的职工和个体工商户的雇工

三、适用范围

工伤认定范围有:1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；2、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；4、患职业病的；5、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；6、在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；7、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

四、办理事项（证照）名称

工伤认定

五、受理窗口

岳阳市临湘市人力资源和社会保障局6楼工伤保险股

六、审批决定机构

岳阳市临湘市人力资源和社会保障局

七、申请条件

在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的

八、材料清单

涉及名称	序号	申请材料	材料来源	份数	各类情形	材料要求
工伤认定办理	1	工伤认定申请表	申请人提交	1		30日内用人单位申报，30日以后受伤职工申报，单位签署意见并加盖公章，不可涂改。
	2	申请工伤认定的报告	申请人提交	1		30日内用人单位申报，30日以后受伤职工申报，单位签署意见并加盖公章，与事故时间及经过必须一致。
	3	身份证复印件	申请人提交	1		原件与复印件一致。
	4	劳动合同或事实劳动关系的仲裁证明材料复印件	申请人或司法机关	1		原件与复印件一致
	5	住院医院病历	医疗机构	1		提供首页病历，入、出院记录诊断书和检查报告单（一整套病历）。
	6	公安交通管理部门的事故认定书和线路图	交警支队	1	上下班途中受到机动车事故伤害的提交	原件、复印件
	7	人民法院判決书或者公安部门的证明或者其他证明	法院或公安部门	1	工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的提交	原件、复印件
	8	公安部门证明或者其他证明	公安部门	1	工作期间，由于工作原因受到伤害的提交	原件、复印件
	9	人民法院宣告死亡的证明材料	法院	1	因发生事故下落不明，提出因工死亡申请的提交	原件、复印件
	10	医疗机构的抢救和死亡证明	医疗机构	1	在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的提交	原件、复印件
	11	民政部门或者其他相关部门的证明	民政部门	1	在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定提交	原件、复印件
	12	革命伤残军人证及工伤职工定点医疗机构对旧伤复发的诊断证明	民政部门	1	因战、因公负伤致残的转业、复员军人，到用人单位后旧伤复发的提交	原件、复印件

九、办理基本流程

“工伤认定办理”一件事流程图

（时限：60个工作日）

十、办理说明

符合工伤认定条件的个人和所在单位均可申请

十一、审批时限

60个工作日

十二、收费标准及依据

无收费

十三、办公地点和时间

湘阴县人力资源和社会保障局6楼工伤保险股。

法定工作日

夏季（7月1日—9月30日）：

上午 8:00—12:00

下午15:00—18:00

冬季（10月1日—次年6月30日）：

上午8:00—12:00

下午14:30—17:30

十四、咨询监督电话

工伤保险股：0730-3198768

监督电话：0730-3969585

编号：

临湘市工伤认定申请表

申请人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

申请人地址：

邮政编码：

联系电话：

填表目期：

临湘市人力资源和社会保障局　制

填表说明

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位或工会组织的，在申请人名称处加盖公章。

3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确认时间填写；受伤或死亡的按初诊时间填写。

6、职业病名称按照职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结论。

8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

10、人力资源和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

职工姓名		性别		出生年月日
身份证号码
工作单位
联系电话
职工、工种或工作岗位		参加工作时　　间			申请工伤或视同工伤
事故时间		诊断时间			伤害部位或疾病名称
接触职业病危害时间		接触职业病危害岗位			职业病名称
家庭详细地址
受伤害经过简述（可附页）：

受伤害职工或亲属意见： 签字： 年　　月　　日

用人单位意见： 法定代表人签字： 印章 年　　月　　日

人力资源和社会保障行政部门审查资料情况和受理意见： 印章 年　　月　　日

备注：

申请工伤认定所需资料

1、临湘市工伤认定申请表；申请工伤认定的报告（30日内用人单位申报，30日以后受伤职工申报，单位签署意见并加盖公章）；

2、受伤害职工的身份证明（复印件）；

3、与用人单位存在劳动关系的合同书复印件或事实劳动关系的仲裁证明材料。

4、医疗病历和诊断证明或职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书（到医院病案室复印三套并加盖医院公章）；

5、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交人民法院判決书或者公安部门的证明或者其他证明；

6、在上下班途中，受到机动车事故伤害的，提交公安交通管理等部门的事故责任认定书；

7、因工作出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或者其他证明；因发生事故下落不明，提出因工死亡申请的，提交人民法院宣告死亡的证明材料；

8、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明；

9、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交民政部门］或者其他相关部门的证明；

10、因战、因公负伤致残的转业、复员军人，到用人单位后旧伤复发的，提交革命伤残军人证及工伤职工定点医疗机构对旧伤复发的诊断证明。