关于临湘市2023年城乡居民医疗保险政策解读

一、缴费期与待遇享受时间

 

缴费期	缴费时间	待遇享受期
正常 缴费期	2022年9月1日—2022年12月31日	2023年1月1日—2023年12月31日

二、参保对象与缴费标准

人员类别	缴费标准
一般居民和符合生育政策出生且90天内 已办理户籍的新生儿，在校学生	个人缴费350元
乡村振兴局认定的监测对象和返贫致贫人员 三、四级残疾人员 城乡低保对象	个人缴费175元； 政府资助175元
一、二级残疾，特困人员， 孤儿、事实无人抚养儿童	个人不缴费； 政府全额资助
新生儿出生90天内、儿童福利机构接收的儿童、因劳动关系终止导致职工医保断保，断保90天内、乡村振兴部门监测范围的脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户	经排查未参保的，均按居民医保个人缴费标准缴费，自参保缴费之日起享受医保待遇
因客观原因（指当年度迁入户、复转军人、刑满释放人员、未及时就业的大、中专毕业生、新生儿和职工医保断保人员未在断保后90天内参保缴费）未能在统筹地规定时间办理参保缴费手续	按当年度居民医保筹资标准（含个人缴费部分和财政补助部分）一次性足额缴纳，从缴费下个月起享受医保待遇

三、补偿政策：

（一）住院起付线、报销比例和封顶线：

定点医疗 机   构	起付线	报销比例	年封顶线
			基本医疗保险	大病保险
镇（社区） 卫生服务中心	200元	90%	15万元	40万元
本市级医疗机构	500元	70%
地市级医院	1000元	60%
省级医疗机构	2300元 (按湖南省级文件规定执行)	60%
省外医疗机构	2300元	50%

备注：1、城乡居民医保住院基本医疗最高限额为15万元，大病二次补偿最高支付限额为40万元（一个年度内城乡居民基本医疗保障和大病补偿累计最高支付金额为55万/人；2、城乡居民医保统筹支付必须根据国家三个目录进行补偿。

（二）大病保险起付线、报销比例、特药和封顶线：

序号	大病保险补偿段		报销比例		起付线
			普通居民	特困人员、低保对象、致贫返贫人员	普通居民	特困人员、低保对象、致贫返贫人员
1	3万元（含）以内部分		60%	65%	15000元	7500元
2	3-8万元（含）以内部分		65%	70%
3	8-15万元（含）以内部分		75%	80%
4	15万元以上部分		85%	90%
计算公式		合规费用=总费用—基本医疗已报销金额—全自付费用
		可报费用=合规费用—起付线费用

“双通道”管理药品的医疗保险待遇：

一、“双通道”管理药品的待遇标准

患者通过住院或门诊治疗在定点医疗机构和定点零售药店发生符合政策规定的“双通道”管理药品费用，均按统一的标准纳入医保报销，不设起付线，住院结算时不纳入分段政策支付。在年度基本医疗保险和大病保险(职工医保为大病医疗互助)支付限额内，职工医保按70%的比例报销，居民医保按60%的比例报销，“双通道”管理药品的个人自付费用不再纳入大病医疗互助或大病保险支付范围。

二、“双通道”管理药品的享受期限

申办资料齐全，专家评审通过后，自申请之日起享受一个年度“双通道”管理药品购药报销待遇，有效期满需重新向医保经办机构提交资料申请办理。累计使用期限有规定的，累计使用期满后不得申请续办。

三、“双通道”管理药品的申请流程

1.申请人或委托人到患者病情确诊医院相关科室领取“湖南省医疗保险'双通道’管理药品使用申请表”。

2.申请表由申请人或委托人填写好患者本人相关信息后，再由相关病种的“双通道”责任医师签字(注意一定要由“双通道”责任医师填写清楚“申请时间”)，加盖医院公章。

3.申请人或委托人持申请表(一式两份)、小一寸照片二张、身份证复印件、医保电子凭证或社会保障卡复印件、证明疾病及病情程度必需的相关医疗文书后，可通过以下方式申请办理。

（三）异地就医结算：

1、异地住院经医保经办机构批准的，医保基金按政策支付。

（1）参保居民未按照分级诊疗制度有关规定办理转诊手续的（危急重症患者抢救除外），其异地住院医疗费用城乡居民医保基金支付比例相应降低15%。

（2）参保人经审批转往异地联网结算定点医院住院治疗的，应当向参保地医保经办机构申请异地住院，经审批后凭社会保障卡和个人身份证入院，出院时凭社会保障卡实行联网实时结算。

（3）经参保地医保经办机构批准转往非异地联网结算定点医院的，其住院医疗费用由个人先行垫付，凭医疗费用有效发票、出院诊断书、明细清单、到参保地医保经办机构按基本医疗保险政策报销。

2、参保人员在异地急诊住院，须在入院后两个工作日内向参保地医保经办机构报备，住院发生的医疗费用，按基本医疗保险有关规定报销，其医疗费用个人自付比例与转外诊治人员相同。单位成建制短期（不足一年）迁往统筹区外施工的作业人员，按本条规定执行。

（四）意外伤害保险：

一、被保险人因遭受下列意外伤害的医保政策范围内合规住院医疗费，由保险公司负责按政策支付。

1、暴风、暴雨、崖崩、雷击、洪水、龙卷风、台风(热带风暴)海啸、泥石流、突发性滑坡、冰雹等自然性灾害所致的意外伤害；

2、在上述自然灾害中，因抢险救灾行为导致的意外伤害；

3、经查勘确认，责任不明的意外导致身体受到的伤害；

4、被保险人的见义勇为行为(当地政府认可或授予证书)；

5、无第三方责任的意外伤害、无商业保险理赔的交通事故的医保政策范围内合规住院医疗费用；

6、经相关部门认定有第三方责任人的意外伤害，按保障比例剔除应由第三方承担的金额后的医保政策范围内的合规住院医疗费用；

二、对被保险人因下列原因造成的医疗费用，保险公司不予支付：

1、交通事故类：由商业保险公司负责赔付的医疗费和应由第三方责任人负担的医疗费；

2、工伤类：在单位或私营企业从业期间的工伤和视同工伤；

3、医疗事故类：经专业机构鉴定属医疗事故所致意外伤害的；

4、有第三方责任人的意外伤害，应由第三方承担的医疗费用。

5、其他：

①纠纷、肇事、打架、斗殴、自残、自杀、吸毒等故意行为，或由此引起后遗症造成的医疗费用；

②被保险人犯罪或者违反法律、治安管理的；

③妊娠、流产、分娩；

④从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、在逃期间；

⑤醉酒、酗酒等造成的意外伤害。

⑥家庭暴力所致的意外伤害；

⑦疾病诱发的意外伤害和意外伤害夹带其他疾病以治病为主的(判定标准以第一诊断或疾病住院医疗费用占比超过50%的)；

⑧凡在申请意外伤害补偿时，被保险人或其委托代办人故意隐瞒意外伤害事实真相，不如实申报的一律不予补偿。

三、特殊情况处理办法：

1、参加了除城乡居民医保以外的其他商业保险的，在商业保险中还有部分没有赔付的，对其医疗总费用报销(剔除商业保险按天给付的住院补助后)剩余不足部分按城乡居民意外伤害医疗保险政策予以补偿，但其赔付的总和不超过医疗总费用；

2、责任方是家庭内成员的，依据《户口簿》和身份证，经查勘核实不属于家庭暴力或无证驾驶引发的予以补偿；否则，不予补偿；

3、动物咬伤无责任方住院治疗的费用属于补偿范围；

4、被精神病人等无民事行为能力人致伤的，凭公安机构相关证明，未获得责任方补偿的，予以补偿；

5、意外伤害医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由意外伤害医疗保险基金先行支付。保险公司有权向第三人追偿。

四、下列医药费用不列入意外伤害医疗保险支付范围：

1、意外伤害门诊医药费用；

2、各类有责任方意外伤害造成的医药费用；

3、属于湖南省城乡保险居民医保限制补偿的诊疗项目范围等按政策规定由参保人自付的各项医疗费用，以及不属于基本医保目录范围的医疗费用。

无责任方意外伤害在定点医疗机构住院发生的政策范围内住院医疗费，起付线标准以上的部分，按患者所就诊医疗机构级别的补偿比例下降十个百分点予以补偿。

 

（五）门诊：

1、特殊病种门诊：将以下43种病种纳入门诊医疗待遇范围：(1)恶性肿瘤（放疗、化疗、康复治疗）；(2)慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）；(3)肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗； (4)高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾、眼并发症之一）；(5)糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经病变之一）；(6)冠心病；(7)脑血管意外（包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血）后遗症康复治疗；(8)血友病；(9)精神分裂症；(10)肺结核；(11)系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一）；(12)慢性再生障碍性贫血；(13)肝硬化（失代偿期）；(14)苯丙酮尿症（PKU限0-14岁）；(15)帕金森氏病；(16)肺心病（出现右心衰者）；(17)风湿性心脏病（心功能Ⅲ级）；(18)哮喘或喘息性支气管炎；(19)类风湿性关节炎；(20)慢性活动性肝炎；(21)原发性血小板减少性紫癜；(22)多发性硬化症；(23)重症肌无力；(24)肝豆状核变性；(25)多发性骨髓瘤；(26)系统性硬化病；(27)中枢神经系统脱髓鞘疾病；(28)垂体瘤；(29)克隆病；(30)癫痫；(31)慢性心力衰竭；(32)阿尔茨海默病（老年痴呆）；(33)泛发型银屑病；(34)慢性丙型肝炎；(35)儿童脑瘫康复治疗（1-7岁）；(36)肺动脉高压；(37)地中海贫血；(38)慢性阻塞性肺疾病；(39)恶性肿瘤晚期恶病质（家庭病床）；(40)植物人（家庭病床）；(41)晚期血吸虫病；(42)尘肺病；(43)普瑞德威利综合症（小胖威利症）。具体纳入标准和报销比例按照临医保发〔2019〕10号文件执行。今后上级部门有新的政策，按上级文件执行。

2、普通门诊。参保居民在协议基层医疗卫生机构就诊时，政策范围内门诊医疗费用不设起付线，报销比例为70％。一个结算年度内，门诊医疗费用最高支付限额400元。镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心单日门诊费用不超过80元，报销56元，定点村卫生室单日门诊费用不超过40元，报销28元。

3、高血压、糖尿病“两病”用药保障对象已参加我市城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”），经本辖区镇、街道（社区）卫生院确认并管理的“两病”患者，已在公卫系统建档签约的“两病”患者，需要长期服药干预控制的，全部纳入保障范围。已纳入特殊病种门诊保障范围的城乡参保居民，继续执行现行门诊特殊病政策，不再纳入“两病”用药保障范围。

“两病”患者在参保地的镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心就诊时，由签约家庭医生开具的符合用药范围规定的降血压、降血糖药品费用，不设起付线，按照70%比例支付，高血压患者每年最高支付限额360元，糖尿病患者每年最高支付限额600元。“两病”和普通门诊可同时享受。

适当放宽“两病”门诊配药时限，根据病情需要，可以一次开具12周（或3个月）以内相关的药品。

（六）生育医疗：

城乡居民医保基金对参保居民符合计划生育政策规定的生育医疗费用，给予一次性补偿补助。补偿标准：平产1300元(含产前检查费300元)、剖宫产1600元(含产前检查费300元)。孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用，参照住院相关标准补偿。

（七）医疗救助：

一、医疗救助对象范围

医疗救助对象分为三类：

(一)第一类救助对象为：特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童(以下统称第一类救助对象)；

(二)第二类救助对象为：最低生活保障对象、重度残疾人(即一、二级残疾人)、最低生活保障边缘家庭成员、纳入监测范围的防止返贫监测对象(即脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户)(以下统称第二类救助对象)；

(三)第三类救助对象为：不符合第一类、第二类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫大病患者(以下统称第三类救助对象)。

第三类救助对象申请医疗救助，原则上应符合下列标准之一：一是向户籍所在地医疗保障部门提出医疗救助申请之前12个月的家庭人均可支配收入较低，其除基本住房、基本生活必需品之外的家庭财产不足以支付医疗费用自负部分的重病患者；二是个人年度医保政策范围内自负医疗费用达到其家庭年可支配总收入的50%以上、因病致贫的大病患者。

二、医疗救助的支付范围

救助对象的政策范围内费用，经基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险等报销后，符合基本医疗保险政策支付范围的自负费用。

下列医疗费用不纳入医疗救助范围：

一是到非医保定点医药机构就医、购药的费用或无正当理由未经转诊程序到市域外就医的医疗费用；

二是保健、整形美容等发生的医疗费用；

三是交通、医疗事故等依法应由第三方承担支付责任的医疗费用。

三、医疗救助标准

(一)参保资助

对第一类救助对象和第二类救助对象中的重度残疾人参加城乡居民医保的个人缴费部分给予全额资助；对其他第二类救助对象(不含重度残疾人)参加城乡居民医保的个人缴费部分按照50%比例给予资助。困难对象参加职工医保的不享受参保资助。补助方式：在城乡居民医保集中参保缴费期对医疗救助对象实行同缴同补，个人只需按规定缴纳个人应缴部分；在城乡居民医保集中参保缴费期结束以后新增的各类困难人员不纳入当年参保缴费的资助范围。

(二)住院医疗救助

救助对象住院发生属于医疗救助政策支付范围内，达到救助起付线标准以上、10万元以内的个人自负医疗费用部分，按下列比例救助。

1.第一类救助对象：不设起付线，按照90%比例给予救助，年度救助最高支付限额为9万元。

2.第二类救助对象：年度医疗救助起付线标准为1500元，按照70%比例给予救助，年度救助最高支付限额为7万元。

3.第三类救助对象：年度医疗救助起付线标准为7500元，按照50%比例给予救助，年度救助最高支付限额为5万元。

4.上述三类救助对象中属退役军人的，在年度住院医疗救助最高支付限额内，对照同类困难人员医疗救助标准提高10%比例给予救助，其门诊医疗救助不享受提高10%比例的规定。

(三)门诊医疗救助

患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗的医疗救助对象，个人门诊自负医疗费用较高，达到医疗救助起付线标准以上部分的金额，按下列比例进行救助。

1.特殊疾病门诊救助。按照特殊疾病门诊病种范围实行救助，政策范围内自付金额扣除医疗救助起付线后，在年度救助限额内进行救助。第一类救助对象不设起付线，按照90%的比例给予救助，年度救助最高支付限额为7200元；第二类救助对象起付线为1000元，按照50%的比例给予救助，年度救助最高支付限额为4000元。第三类救助对象不享受特殊疾病门诊医疗救助。

2.重特大疾病门诊医疗救助。患重特大疾病需要长期门诊治疗的，按照相应类别救助对象住院医疗救助标准执行，纳入住院医疗救助年度限额范围。

(四)再救助制度

对基本医保、大病保险和医疗救助三重制度支付后，政策范围内个人负担医疗费用超过当地上年度居民人均可支配收入的25%，且有返贫致贫风险的人员，经规范的申请、审核程序，三重制度支付后政策范围内个人负担医疗费用再按照50%的比例进行再救助。再救助年度最高支付限额为2万元。

（八）特殊困难群众医疗待遇保障政策：

1、对特殊困难群众实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化平稳过渡。

2、分类调整医疗保障扶贫倾斜政策。基本医保实施公平、普惠保障政策，不对特定人群实施提高报销比例、降低或取消住院起付线等倾斜支付。取消基本医疗保险住院报销提高10%和住院费用报销财政兜底政策。

3、提高大病保险保障能力。在全面落实大病保险待遇普惠政策的基础上，对特困人员、低保对象、返贫、致贫人口实施起付线降低50%，报销比例提高5个百分点，取消封顶线的倾斜保障政策。

4、夯实医疗救助托底保障。将扶贫特惠保、财政兜底等其他医疗保障扶贫措施的资金并入医疗救助基金，确保政策有效衔接、待遇平稳过渡。

5、建立规范的申请、审核程序，将发生高额医疗费用的易返贫致贫人口和因高额医疗费用支出导致家庭生活出现严重困难的大病患者，纳入医疗救助范围。

四、其他事项

（一）参保居民发生的下列医疗费不属于城乡居民医保基金补偿范围：

1.应当从工伤保险基金中补偿的；

2.应当由第三人负担的；

3.应当由公共卫生负担的；

4.在境外就医的；

5.国家和我省规定不予补偿的其他情形。

（二）参加城乡居民医疗保险的人员有下列行为之一的，追回已报费用，责成其挽回不良影响，构成犯罪的移送司法部门依法追究法律责任。

1、将本人的身份证、社保卡转借给他人就医报销的；冒用他人的身份证就医报销的；

2、伪造、涂改收费单据和相关报销资料，冒领医保基金或利用定点医疗机构开出的药品非法倒卖的；

3、在不同统筹区重复参保、重复报账的；

4、其他违反城乡居民医保管理规定行为的。

 

 

 

业务咨询：0730-3765333

意外伤害：19106070737

大病保险：18373087713

监督投诉电话：0730-3738838