| 关于进一步规范城镇职工基本医疗保险管理工作的通知 | ||
| 作者：admin 文章来源：本站原创 点击数： 更新时间：2007-5-17 9:41:12 | ||
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各医疗保险参保单位、定点医疗机构： 为进一步规范我市城镇职工基本医疗保险管理工作，确保医疗保险基金应收尽收、安全运行，切实保障参保职工合法权益，根据相关法律法规和医疗保险政策规定，现就进一步规范城镇职工基本医疗保险管理工作有关事项通知如下： 一、进一步明确医疗保险基金缴费基数 医疗保险基金缴费工资基数的标准确定，按照国家统计局“关于工资总额组成的规定”的统计口径计算，即包括以任何形式支付给本单位从业人员的计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资和实物收入等。其中机关、事业单位工资总额结构成分为计时工资（包括机关单位基础工资、职务工资、级别工资、工龄工资、岗位工资、各种津贴，事业单位职务工资、岗位工资、岗位津贴）、奖金、津贴、补贴和其他工资等。 2007年，根据湘劳社通字[2006]11号文件精神， 确定我市医疗保险缴费工资基数按2005年全省月社会平均工资1305元计算。 二、进一步加强住院审批管理 1、住院审批的目的。实行住院审批是为了规范定点医疗机构管理服务行为和参保人员就医行为，便于核实医疗保险患者身份，防止出现冒名顶替住院、诱导患者住院和将不属医保统筹基金支付范围的病患纳入医保结算等违规行为。 2、住院审批办理程序。医保患者办理住院审批手续时，应持定点医疗机构开具的住院审批表、医疗保险病历本（要求经治医师填写好住院的理由）及相关的检查、化验结果单到医保中心办理住院审批；住院审批手续一般应在当天办完，急诊入院或在双休日入院的患者可在3天内到医保中心补办；办理住院审批手续时，如医保患者所在单位未及时缴纳医疗保险基金，其医疗费用由本人先垫付，待单位缴费后，本人再持住院审批表、住院发票及用药清单到医保中心报帐。 3、对已办理住院审批的医保患者，医保中心不定期派人到病房察看病情，向患者宣传政策，核对医药费用，征求患者的意见和建议。患者逾期未办理住院审批手续的，所发生的医疗费用医保基金不予支付，属医院原因的由医院负责，属患者或家属原因的自负。 三、明确部分人工器官和体内放置材料的最高支付标准 根据湘医保函[2001]16号和岳市医保函[2001]01号《关于确定部分人工器官和体内放置材料最高支付标准的通知》精神，结合我市实际，自本通知下发之日起，确定医保患者就诊过程中部分贵重人工器官和体内放置材料的暂行最高支付标准如下： 1、安装使用人工器官和体内放置材料的最高支付标准： 心脏起博器：单腔每套8000元，双腔每套11000，临时起博器每套3500元； 心脏瓣膜：生物膜每套4000元，机械瓣膜每套5000元； 人工关节：人工髋关节每套3000元，人工膝关节每套3500元； 人工股骨头每套2000元； 人工晶体每只400元； 冠脉支架每个4000元（最多安装两个，超过部分费用自付）； 安装其他人工器官最高支付标准为11000元。 2、医疗保险基金支付方式： 实际价格超过最高支付标准时，超出部分由个人自付；实际价格低于最高支付标准时，按实际价格支付。 3、参保人员因病情危重，确实需要实施安装人工器官或体内放置材料时，术前必须由定点医疗机构向市医保中心申请备案。否则，医保基金不予支付。 4、定点医疗机构必须将所有人工器官和体内放置材料的详细资料（包括各类材料的生产企业许可证、经营许可证、卫生许可证、价格单、使用说明、临床应用资料或进口产品注册证、卫生检疫报告等），在2007年4月1日前报市医保中心登记备案（也可委托生产或经销企业向市医保中心申请备案）。凡未在市医保中心登记备案的产品，医疗保险基金不予支付。 5、上述人工器官和体内放置材料最高支付标准参加分段支付，但不纳入特治范围。二OO七年三月九日 |
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