各定点医疗机构、协议零售药店，各参保人员：

    为健全完善我市城镇居民基本医疗保险制度，切实减轻参保居民医疗费用负担，根据中央、省、市有关文件精神，并结合我市实际，我局制定了《临湘市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹管理试行办法》，现印发给你们，请遵照执行。

二○一一年八月十九日

临湘市城镇居民基本医疗保险

普通门诊统筹管理试行办法

 

第一条  为进一步完善我市城镇居民基本医疗保险制度，切实减轻参保居民医疗费用负担，逐步提高参保居民医疗保障水平，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《岳阳市城镇居民基本医疗保险门诊统筹实施办法》，结合我市实际，制定本办法。

第二条  基本原则

（一）坚持广覆盖、低水平起步，逐步减轻参保城镇居民门诊医疗费用负担。

（二）坚持以收定支，基金收支平衡、略有结余。

（三）实行社会共济，通过基金统筹调剂使用，提高基金保障能力。

（四）坚持以社区卫生服务中心（包括一级医疗机构）为依托，方便参保居民就近就医，降低医疗成本。

第三条  本办法适用范围为参加临湘市城镇居民基本医疗保险的人员（以下称参保人员）因病、动物咬伤和未成年人意外伤害就医发生的门诊基本医疗费用。

第四条  临湘市城镇居民基本医疗保险门诊统筹实行协议医疗服务。参保人员可自主选择一家本市内医保定点的社区卫生服务中心或一级医院作为本人的门诊协议医疗机构，并到选定的门诊协议医疗机构填写《城镇居民医疗保险门诊医疗签约单》进行备案。未成年人可由其监护人选择门诊医疗机构。

第五条  参保人员若暂未选定门诊协议医疗机构的，应在首次就诊时办理签约手续；若计划在下一年度重新选择门诊协议医疗机构时，应于当年10月至12月期间与原门诊协议医疗机构办理注销手续，同时与新选定的门诊协议医疗机构签订协议。未办理变更手续者，原协议在下一年度继续生效。

第六条  参保人员按本办法规定要求与城镇居民基本医疗保险定点门诊统筹医疗机构签订协议的，各定点门诊统筹医疗机构不得拒绝。

第七条  居民医保门诊统筹实行医保个人信息卡（“IC卡”）管理，在规定的缴费期内参保的，由医保经办机构按未成年人30元/年、成年人50元/年的标准向参保人员“IC卡”内拨付门诊费用。

第八条  在一个结算年度内，参保人员每次在门诊协议医疗机构发生的符合政策规定的门诊基本医疗费用，起付线标准以下且“IC卡”门诊费余额为零的，普通门诊统筹基金报销50%，年度内累计封顶为200元（除当年划入“IC卡”的门诊费外，未成年人最高可报门诊费170元，成年人最高可报门诊费150元）。

第九条  参保人员每年门诊报销限额只限当年使用，不结转到下年（“IC卡”门诊费除外）。

第十条  参保人员门诊就医时，因门诊协议社区卫生服务中心条件所限并经协议社区卫生服务中心同意转往市内其他医院门诊治疗的，其转诊后的门诊费用先由患者垫付，再到门诊协议社区卫生服务中心按规定报销。参保人员未经门诊协议社区卫生服务中心许可自行到其他医院就医的，发生的门诊医疗费用由参保人员自行承担。

第十一条  参保人员在统筹地区或统筹地区外非签约门诊协议医疗机构就医的，不享受门诊统筹报销待遇。所发生的费用不纳入门诊医疗费用累计。

第十二条  下列情况不享受门诊统筹医疗保险待遇。

（一）未在规定时间参保及缴费的；

（二）在住院期间的；

（三）参保人员已享受特殊病种门诊待遇的；

（四）参保人员已享受产前检查门诊待遇的；

（五）未经批准在其它医疗机构门诊就医的；

（六）其它不符合城镇居民基本医疗保险政策规定的。

第十三条  参保人员在门诊协议社区卫生服务中心就医及转统筹地区内其他医院就医的门诊费用，均在门诊协议医疗机构联网结算。

第十四条  参保人员凭医保手册和医保卡就医时，门诊协议社区卫生服务中心要认真核实参保人员身份，将就医信息录入计算机并及时向居民医保中心报批。社区卫生服务中心打印医疗保险结算单，按本办法规定即时结算由参保个人承担的费用。

第十五条  各门诊协议社区卫生服务中心于每月五日前（节假日顺延）将上月参保人员的结算单、发票及处方进行汇总后报医疗保险经办机构审核，符合规定的费用纳入门诊统筹基金支付范围，原则上每季度结算一次。

第十六条  本办法由临湘市医保中心负责解释。

第十七条  本办法自2011年9月1日起执行。