《事业

单位

法人

证书》

登载

事项

单位名称

临湘市医疗保障稽核中心

宗旨和

业务范围

督查指导、优化改进医保经办业务流程，落实一岗双审和流程风险控制；核定辖区内单位缴费工资、参保人员情况，稽核欠缴情况；落实定点医院和药店的协议管理及稽查，对待遇支付情况开展在线监控，清理回收违规基金；受理、调查、处理涉及违反医保政策的举报、投诉；对意外伤害开展调查、认定；对辖区内医保定点医疗机构及处方权医生（护士、药师）开展医保政策培训和考核评价，并建立和完善考评体系及执业行为档案库。

住    所

临湘市城中北路14号

法定代表人

李金伟

开办资金

5（万元）

经费来源

财政补助

举办单位

临湘市医疗保障局

资产

损益

情况

净资产合计（所有者权益合计）

年初数（万元）

年末数（万元）

5

5

网上名称

临湘市医疗保障稽核中心

从业人数

8

对《条

例》和

实施细

则有关

变更登

记规定

的执行

情  况

我单位今年以来登记事项未发生变化。

开

展

业

务

活

动

情

况

2025年度，我单位在局党组的领导下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策，按照核准登记的宗旨和业务范围开展活动，现将履职情况公示如下： 一、开展的主要工作及取得的效益 （一）规范定点医药机构管理。根据医药机构定点服务协议管理规定，针对参保职工、居民，定点医药机构等基金涉及到的主要服务对象，能够规范和公正地处理医保费用稽查过程中出现的问题，严格按协议进行管理，圆满地完成了年初制定的全覆盖稽核工作目标和任务。 （二）加大基金日常监管力度。在日常稽核中，我们具体做到三点:一是开展专项稽核。今年来，稽核中心重点对定点医疗机构重症科室、康复理疗科室、血液透析科室等重点项目开展了稽核检查。二是大力治理三乱现象。认真检查病历管理是否规范，记录是否完整，处方值是否符合要求，是否以药换药、以药换物等。三是严格落实住院“两核对”制度。“两核对”是病人入院时的人证核对和出院时的费用核对。对定点医院存在的冒名住院、挂床住院、乱收费用等违规行为，组织专人，定期或不定期调阅信息系统、走访住院病人、核对费用清单等，杜绝各项不合理的收费，达到减轻个人负担、减少医保基金支出的目标。有效打击了医药机构欺诈骗保行为发生。 2025年度，稽核中心共协议扣付医药机构违规基金共156966.02元，自查自纠退回517572.57元，追回违规医保基金元73547.25元，立案16起，行政罚款1174431.17元。 （三）推进“高住院率”专项整治。根据系统数据，稽核中心分组分批重点检查了27家定点医疗机构住院率情况，其中公立17家，民营10家，对违规住院主要采取转门诊自付和协议扣付基金方式，其中：转门诊自付51人（公立18人，民营33人），协议扣付49440.01元（公立5870.2元，民营43569.49元）。 （四）狠抓医保稽核执法队伍建设。一是开展业务培训，强化学习赋能。为进一步提高稽核工作效率，切实做到依法稽核。今年我们统一安排，有计划、有步骤地对稽核工作人员及定点医疗机构进行相关法律、法规和医保知识的培训。增强稽核工作的科学性、预见性和主动性，提高了稽核工作人员依法稽核的能力，强化了风险意识和服务意识，进一步增强了稽核人员的工作责任感，为稽核人员在稽核工作岗位上更好履行自己的职责打下了坚实的基础。二是完善内控管理，扎紧制度笼子。今年，中心进一步完善相关工作制度，整理编印了业务方面资料。在加强制度建设控制的同时，狠抓了业务经办控制，各业务岗位严格划分了工作权限，按照既定的工作程序和业务规程办理相关业务，看似分散和独立的表面下，其实已经形成了一张互为联系、互相制约的网格。三是密切部门配合，协同政策宣传。为进一步扩大医保政策的社会知晓率，我们充分发挥外出稽核优势，采取分片包干的方式，配合局基金监管股、待遇保障股等部门，深入到各定点医药机构、镇（街道）和相关单位开展参保缴费、待遇享受、基金使用监督管理等政策宣传，做到在稽查过程中既当执法员又当政策宣讲员。 二、业务范围变化情况。无 三、存在的主要问题。一是专技力量较弱。医疗稽核专技人员较少，且面临部分工作人员因年龄问题即将退出工作岗位。二是稽核任务压头。定点医药机构数量较多，高住院率、医疗领域突出问题集中整治以及医保飞行检查等工作繁重。 四、“不存在开办企业情况”。

相关资质认可或执业许可证明文件及有效期

无

绩 效 和受奖惩及诉讼投诉情    况

无

接受捐赠

资助及使用 情 况

无