《事业

单位

法人

证书》

登载

事项

单位名称

临湘市医疗保障事务中心

宗旨和

业务范围

负责全市范围内医保关系的建立、中断、转移、终止等经办事务；负责各类医疗保障基金、医疗救助金的管理、运行、结算等经办事务；拟定职责范围内的医疗保障经办事务的操作流程及流程相关的管理办法；负责对职责范围内的保障基金财务报表的汇总、编制，定期公布基金收支情况。

住    所

临湘市长安西路48号

法定代表人

李栋林

开办资金

6（万元）

经费来源

财政补助（全额拨款）

举办单位

临湘市医疗保障局

资产

损益

情况

净资产合计（所有者权益合计）

年初数（万元）

年末数（万元）

44.49

37.76

网上名称

临湘市医疗保障事务中心

从业人数

23

对《条

例》和

实施细

则有关

变更登

记规定

的执行

情  况

我单位于2022年11月22日任免了单位行政负责人，按《临政人【2022】9号》文件于2022年11月30日申请办理了变更法定代表人登记。

开

展

业

务

活

动

情

况

2025年度，我中心在市委、市政府和市局的坚强领导下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策，按照核准登记的宗旨和业务范围开展活动，现将履职情况公示如下： 一、开展的主要工作及取得的效益 （一）参保扩面成效显著 围绕“应保尽保”目标，联合多部门开展未参保人员精准摸排与动态管理，通过线上线下多渠道加强政策宣传。截至2025年12月底，全市基本医疗保险参保率稳定在96%以上，困难群体参保率达100%。城乡居民医保参保人数37.33万人，基本形成了覆盖全民的医疗保障网络。 （二）基金运行安全平稳 职工医保：截至12月底，基金收入总计17681.4万元，支出总计16021.79万元，累计结余15497.08万元，整体运行平稳。 城乡居民医保：截止12月底，基金收入39635.94万元，支出39908.8万元，累计结余35941.65万元。 医疗救助：2025年12月底医疗救助收入1623.59万元（中央及省级补助资金，含财政资助参保574.7万元）。基金支出1145.49万元，为困难群众提供了坚实保障。 （三）DIP支付方式改革深化 扎实推进医药机构结算及DIP支付方式改革，完成30家DIP医疗机构2024年入组病历数据核对。组织开展临湘市2024年度及2025年1至7月DIP特例单议评审，评审病例177例。完成179家医药机构2024年度预留金结算拨付，以及7家未纳入DIP医疗机构的2024年度清算工作，医保资金使用效益显著提升。 （四）医共体建设取得进展 以市人民医院和中医院为龙头，整合医疗资源，推动分级诊疗模式。通过拉开不同级别定点医疗机构间的报销比例差别，配合卫健部门完善“基层首诊、双向转诊”机制，有效降低了外诊率，提高了基金市内使用率。 （五）待遇审核精准高效 全面落实基本医保、大病保险、医疗救助三重梯次减负机制，将47种门诊慢特病纳入保障范围，其中10种门诊慢特病实现跨省直接结算。全年城乡居民医保住院报销比例达65.1%，职工医保住院报销比例达77.2%；同时，为2098名患者落实大病保险报销2630.12万元；并完成医疗救助3.1万人次，支付救助金1476万元，切实减轻了群众就医负担。 （六）智能监管成效显著，多元监管格局形成 依托医保智能监控平台，构建事前、事中、事后全流程监管机制。2025年1月至10月通过智能审核追回违规医保基金76.1万元，切实守住了基金安全的监管红线。 构建医保、公安、卫健等多部门联合监管机制，对全市定点医药机构实现巡查全覆盖。2025年共立案处罚医疗机构15家，追回医保基金114.2万元，行政处罚120.1万元，形成基金监管高压态势。 （七）协议管理严格规范 加强定点医药机构协议管理，完善准入退出机制。依法依规办理11家医药机构医保定点取消、3家药店门诊慢特病业务协议解除，并对6家医药机构中止医保服务协议并公示。完成2025年度医保服务协议签订工作，共签订医疗机构317家、零售药店104家，实现电子协议全面上传。 二、业务范围变化情况 （一）推进“智慧医保”建设 加快医保数字化转型，推动更多医保服务事项“网上办、掌上办”。拓展线上服务场景，实现参保缴费、门诊慢特病认定、医保关系转移等业务“一网通办”，显著提高医保“网办”业务占比。 （二）拓展基层服务网络 新增村级医保服务点，推动更多高频服务事项下沉镇村。加强基层医保工作人员培训，提升基层服务能力。织密“县有大厅、乡有窗口、村有柜台、组有网络员”四级医保经办服务网络，全力打造“15分钟医保服务圈”。 （三）优化异地就医结算 扩大联网结算定点医药机构范围，简化异地就医备案手续，推出“自助备案+快速备案”双轨服务模式，显著提升异地就医住院直接结算率，从根本上解决群众异地就医“垫资跑腿”难题。 三、存在的主要问题 （一）基金监管压力持续增大 特殊病种待遇审核标准有待进一步细化，“双通道”用药票据真实性核验难度较大，存在一定基金风险隐患。随着医疗费用增长和就医需求释放，医保基金支出压力持续增加，基金安全平稳运行面临挑战。 （二）异地就医直接结算有待加强 参保人员返回参保地进行手工零星报销的比例仍然偏高，反映出异地就医直接结算覆盖仍有提升空间。需要进一步扩大联网结算定点医药机构范围，简化异地就医备案手续。 （三）医疗救助资金存在缺口 医疗救助资金缺口较大，引发信访压力增大。部分救助对象因政策范围内费用无法及时、足额报销，多次前来我中心咨询和反映诉求，甚至出现个别对象情绪激动，对正常工作秩序造成严重影响。 四、“不存在开办企业情况”

相关资质认可或执业许可证明文件及有效期

无

绩 效 和受奖惩及诉讼投诉情    况

1、今年没有涉及奖惩事项。 2、今年没有涉及诉讼事项。 3、今年共接到社会投诉0起。

接受捐赠

资助及使用 情 况

无